指南新内容

• 为所有性健康诊所就诊者至少提供一次慢性乙肝病毒（HBV）感染筛查
• 扩大对有性传播HBV持续风险者进行机会性HBV疫苗接种的建议
• 更新建议，将新型HBV疫苗纳入性健康诊所
• 提供含替诺福韦的人类免疫缺陷病毒（HIV）暴露后预防（PEP）和暴露前预防（PrEP）在慢性HBV感染者中的使用指南
• 更新性健康诊所丙型肝炎病毒（HCV）检测建议
• 减少乙肝和丙肝管理中抗病毒治疗使用的细节，建议参考欧洲肝脏研究协会（EASL）指南

目标

• 解答性健康服务中病毒性肝炎预防、诊断和管理的健康问题
• 支持制定适当的本地护理路径

急性病毒性肝炎在性健康诊所的管理

• 疑似急性病毒性肝炎时，进行相关检查以确定病因和评估严重程度
• 临床评估后，与肝病科共同制定管理计划
• 通知公共卫生当局
• 必要时与公共卫生同事进行接触者追踪

甲型肝炎病毒（HAV）相关内容

背景

• HAV属小核糖核酸病毒科，是RNA病毒
• 在清洁水和卫生条件差的地区常见
• 通过粪-口途径传播（摄入受污染食物或水，或密切个人接触）

危险因素和流行病学

• 前往高或中等流行地区的非免疫旅行者、男男性行为者（GBMSM）、多性伴侣者、有匿名性伴侣者、公共场所性行为和群交者、职业风险人群（如污水工人、实验室人员）
• 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者HAV病毒载量更高、病毒血症更持久，可能延长粪便排毒时间并增加传播风险
• 无家可归者、移民、难民、被监禁者
• 慢性肝病患者和老年患者不良结局风险更高
• 曾在注射吸毒者（PWID）、学习困难机构、摄入受污染食品（如贝类、水果和冷冻浆果）后报告爆发
• 欧洲疾病预防控制中心（ECDC）报告2016年6月至2017年6月欧盟有1500例确诊HAV病例和2660例可能或疑似病例，主要在成年MSM中
• 2016-2018年英格兰和威尔士男男性行为者爆发中确定797例确诊或可能病例，2018年6月宣布结束，也发现社区溢出事件
• 2019年英格兰和威尔士报告503例实验室确诊HAV感染病例，伦敦地区比例最高（31.8%）
• 2021年ECDC报告3864例HAV病例，报告率为0.9/10万，是2007年欧盟监测以来最低，可能因COVID-19大流行影响

急性HAV

• 急性HAV患者可能就诊于性健康服务机构，潜伏期15-45天（平均28天）
• 急性HAV患者在黄疸发作前约2周和黄疸期后1周传染性最强
• 多达一半成年人无症状或症状轻微，前驱期有类似流感症状（如不适、肌痛、疲劳），常伴右上腹痛，持续3-10天，随后黄疸期有黄疸、厌食、恶心和疲劳，通常持续1-3周，少数胆汁淤积症状患者可持续12周以上
• 超过99%患者感染完全缓解，免疫被认为是终身的，少数患者急性感染时可能发展为严重肝炎需住院，但急性肝衰竭（ALF）极罕见，总体死亡率<0.1%
• 孕期HAV感染无致畸作用，但流产和早产率增加，与病情严重程度成正比
• 疑似急性HAV实验室检查应包括血清HAV-IgM（通常阳性持续45-60天），HAV-IgG不能区分当前或既往感染，可能终身阳性，应进行肝功能和凝血检查并与肝病科医生讨论结果，所有疑似急性肝炎患者还应检测其他病原体（如急性HBV、丙型肝炎病毒（HCV）和戊型肝炎病毒（HEV））
• 大多数急性HAV患者可门诊治疗，强调休息和口服补液，严重疾病（呕吐、脱水或肝失代偿体征）需住院并由肝病科专家会诊
• 提供减少传播给接触者的信息
• 患者在黄疸或其他肝炎症状出现前2周传染性最强
• 传染期（黄疸出现前2周到黄疸出现后1周）应避免性交和食品处理，考虑就业情况
• 急性HAV（和所有急性肝炎）应根据患者邮政编码正式通知适当的健康保护团队
• 建议筛查其他性传播感染（STIs）和评估其他性健康需求（如HIV暴露前预防（PrEP））
• 孕期和哺乳期：告知孕妇流产/早产风险增加，出现情况需就医，母乳喂养风险不确定，应个体化考虑感染和停止母乳喂养的风险平衡
• 对黄疸出现前2周到黄疸出现后1周内的高危性接触者进行性伴侣通知并记录结果，其他高危个体（如家庭接触者、食物/水共享污染风险者）由公共卫生当局联系

免疫评估

• 为特定人群进行HAV免疫和疫苗评估
• 非疫情情况下，可能再次就诊者可在接种前筛查HAV免疫情况
• 进行HAV抗体检测时，可同时接种第一剂疫苗

疫苗接种

• 为特定人群机会性提供HAV疫苗
• 接种前筛查HAV暴露情况的考虑因素
• HAV单价疫苗接种方案及保护效果
• 免疫功能正常者完成基础疗程后可能无需加强剂量
• HIV感染者对HAV疫苗的反应和接种建议
• HAV疫苗的副作用

接触急性甲型肝炎患者的管理

• 非免疫接触者在暴露后14天内接种HAV疫苗
• 暴露超过14天的特定人群接种HAV疫苗
• 特定接触者考虑联合使用人正常免疫球蛋白（HNIG）和HAV疫苗
• HNIG的使用时间和效果

新增内容

• 更新甲型肝炎病毒（HAV）流行病学
• 甲型肝炎疫苗更新，包括加强剂量和免疫持续时间

乙型肝炎病毒（HBV）相关内容

背景

• HBV是嗜肝脱氧核糖核酸（DNA）病毒，全球流行，不同地区患病率不同，东南亚、中国和撒哈拉以南非洲等高流行地区，高达8%人口有慢性HBV
• HBV是全球重要死亡原因，2019年82万人死于HBV，主要因肝细胞癌（HCC）和肝硬化，2019年全球约2.96亿人（3.8%）感染慢性HBV，年新增感染150万例，2024年欧盟/欧洲经济区约360万人感染慢性HBV
• 2016年5月，英国签署世界卫生组织（WHO）病毒性肝炎全球卫生部门战略，承诺到2030年将HBV感染发病率降低90%，死亡率降低65%（以2015年为基线）
• 英格兰估计27万人感染慢性HBV，约占人口0.6%，伦敦地区增至1.5%，英国卫生安全局（UKHSA）数据显示超95%病例为移民人群，国外感染，可能在肝病晚期或产前检查时才就诊
• 其他高危人群包括GBMSM、性工作者、PWID和监狱囚犯
• 1999-2021年英格兰新诊断HBV感染患者中，57%为男性，34岁及以上比例从1999年的41.2%增至2021年的63.7%
• 英国HBV护理级联（从检测、诊断到治疗）仍不清楚，正在评估慢性HBV患者未意识到感染的比例
• 疫苗接种是成人高危人群控制HBV的基石，监狱、GBMSM性健康服务机构和戒毒服务机构需改善疫苗实施和接种情况，《绿皮书：传染病免疫接种》建议“频繁更换性伴侣者、GBMSM和性工作者”接种HBV疫苗
• 性健康诊所中，GBMSM的HBV疫苗接种率从2008年的95%降至2019年非免疫首次就诊者首剂HBV疫苗接种率低于20%（各诊所不同），COVID-19大流行期间进一步下降
• 2015-2021年UKHSA年均报告350例急性HBV感染（范围175-457例），2015年以来英格兰急性HBV病例持续减少，2022年报告213例（确诊、可能和疑似），最可能传播途径为异性性接触，其次为GBMSM
• 2022年英国国家卫生服务（NHS）英格兰资助项目在英格兰高HIV诊断率地区的部分急诊科开展血源性病原体（HIV、HBV、HCV）选择退出检测，前2年HBV新诊断数量和比例最高，新诊断HBV患者男性多于女性，贫困程度最高五分之一人群比例高于其他诊断环境
• 2023年美国疾病控制与预防中心（CDC）建议所有18岁以上成年人至少进行一次慢性HBV检测

传播

• 通过肠道外或黏膜接触HBV感染的血液或体液传播
• 主要传播途径：围产期传播（少数宫内传播，英国95%慢性HBV感染发生在移民人群，围产期或儿童期在流行国家感染）、阴道或肛交、经皮暴露导致的血液-血液接触（如共用针头、注射器和其他用具、职业针刺伤、输血未筛查血液制品、非无菌针灸、穿孔和纹身针）
• 其他传播途径：无明显风险因素的非性接触者之间可发生散发性水平传播（如学习困难机构、高背景患病率国家儿童、家庭接触者），传播方式不明，可能通过小伤口、共用牙科卫生用品或咬伤传播

潜伏期和窗口期

• 潜伏期（症状出现时间）40-160天
• 窗口期（HBsAg检测阳性时间）通常30-60天
• 病毒在体外至少存活7天

急性HBV

• 多达70%成年人急性感染无症状，几乎所有婴儿和儿童急性感染无症状
• 前驱期症状常不明显或非特异性，包括类似流感疾病、厌食和恶心，约2周后30%-50%成年人出现黄疸期（黄疸、大便变浅和尿液变深），儿童少于10%，常见肝脏肿大和压痛，此阶段可持续3个月
• 不到1%有症状的急性HBV患者发生ALF，预后比HAV引起的ALF差，可表现为凝血功能障碍、肝性脑病和脑水肿加重，急性HBV期间流产或早产率增加，孕期急性HBV感染传播风险10%-60%，分娩前后感染传播风险最大
• 疑似急性HBV实验室检查应包括HBV血清学（包括HBsAg），进行肝功能和凝血检查并与肝病科讨论结果
• 轻/中度急性HBV患者常可门诊治疗，休息和口服补液，严重肝炎或有ALF证据患者与肝病科专家联系进行后续管理
• 急性HBV患者应每1-2周就诊一次，直至转氨酶正常（通常4-12周），当地与肝病科讨论决定安排，即使肝功能正常，6个月后也应重复血清学检查评估慢性HBV，超过90%患者感染恢复后免疫终身（HBsAg阴性，抗-HBc阳性/阴性，抗-HBs阳性）
• 急性HBV感染是临床应报告疾病（实验室检测HBV血清阳性即报告，无论急性或慢性，因HBV是应报告病原体）
• 进行急性HBV性伴侣通知并记录结果，接触追踪应包括指数病例传染期内的任何性接触（插入性阴道或肛交或口-肛交）或共用针头伴侣，传染期为黄疸发作前2周到患者表面抗原阴性，无黄疸指数病例评估感染可能发生时间以指导性伴侣通知

慢性HBV

• 急性感染后血清/血浆中HBsAg持续6个月以上，成年期感染HBV中5%-10%发生慢性感染
• 免疫功能低下患者（如HIV感染者、肾功能不全者、服用免疫抑制药物者）慢性感染风险更高
• 超过90%乙肝‘e’抗原（HBeAg）阳性母亲所生婴儿将发展为慢性HBV感染，除非出生时立即开始免疫接种并完成婴儿免疫程序，儿童期年龄越大发展为慢性HBV感染可能性越小
• 全球约20%-25%慢性HBV感染患者有进行性肝病，部分发展为肝硬化

慢性HBV：感染阶段

• 慢性HBV感染代表病毒复制和宿主反应的平衡，并非所有阶段都有活动性肝脏炎症（肝炎），慢性感染自然史分为五个阶段，考虑病毒和宿主因素（如抗原、抗体和转氨酶水平），阶段进展非线性且非顺序性，欧洲肝脏研究协会（EASL）指南有更详细信息
• HBeAg阳性感染（阶段1和2）：可检测到高水平HBV DNA，转氨酶升高与否提示相关炎症或疾病，围产期和儿童期感染这些阶段延长
• 自发血清转换为HBeAg阴性感染（阶段3和4）：每年发生率约10%-15%，这些阶段检测到的HBV DNA较少，转氨酶水平较低，但活动性炎症水平区分HBeAg阴性感染（阶段3）和HBeAg阴性疾病（阶段4），后者与肝硬化进展相关，监测丙氨酸转氨酶（ALT）和DNA水平至关重要
• 部分清除HBsAg且抗-HBc阳性者：肝脏和血清中存在HBV DNA（阶段5），即隐匿性HBV感染，特别是其他疾病导致严重免疫抑制或化疗期间有再激活风险，可能导致ALF，另一组血清/血浆中可检测到HBV DNA，通常低水平（<200 IU/ml）且检测常间断，抗-HBc通常阳性，S基因或其他突变亚组产生的变异HBsAg部分检测方法无法识别，但HBV DNA水平高

进展为肝硬化和HCC风险

• 与炎症相关的HBV阶段可能进展为肝硬化，年发病率8%-20%
• HCC可在慢性HBV感染任何阶段发生，但最常见于肝硬化发展后，估计HBV肝硬化患者年发病率2%-5%
• 与HCC发生风险较高相关的宿主和病毒因素包括年龄较大、男性、非洲裔、酗酒、糖尿病、吸烟、HBV基因型突变以及与丙型肝炎、丁型肝炎或HIV合并感染

合并感染

• 急性HAV：慢性HBV患者急性HAV可能严重
• HCV感染：同时感染HCV和HBV可导致肝炎严重程度增加，肝硬化和肝癌风险更高
• HDV感染：HDV合并感染或重叠感染与更严重肝炎相关，可能导致更快速进展的纤维化、肝硬化和终末期肝病，全球约5%慢性HBV成年患者可检测到HDV，10%-50%慢性HBV和HDV携带者将发展为肝硬化，10%以上肝硬化患者将进展为肝癌，约50%患者过早死亡
• HIV：同时感染HIV增加HBV纤维化进展风险以及肝脏相关和全因死亡率

筛查

• 为所有性健康诊所就诊者至少提供一次慢性HBV感染检测
• 使用HBsAg检测筛查慢性HBV感染
• 疫苗初免的免疫功能正常者通常无需进一步评估HBV免疫情况

疫苗接种

• 为特定人群推荐预防性HBV疫苗接种
• 临床医生考虑对可能有性传播HBV风险者进行机会性预防性HBV疫苗接种
• 潜在HBV暴露后7天内启动疫苗接种
• 绿皮书推荐的其他HBV疫苗接种人群
• HBV疫苗的副作用

疫苗接种方案

• 根据绿皮书推荐的方案开始HBV疫苗接种
• 介绍不同类型HBV疫苗的接种方案
• Heplisav B®疫苗的优势和适用人群

评估HBV疫苗诱导的免疫

• 大多数成年人通常无需常规进行HBV疫苗接种后免疫检测
• 特定人群需要进行免疫检测
• 免疫检测的时间和抗体水平判断标准
• 不同抗体水平的处理建议

未完成HBV疫苗接种

• 免疫功能正常者未完成疫苗接种可后续补打

HBV在HIV感染者中的疫苗接种

• HIV感染者对HBV疫苗反应降低，高剂量疫苗可提高反应率
• BHIVA推荐的高剂量接种方案和监测建议

HBV感染者（HBsAg阳性）管理

• 进行性伴侣通知和接触者追踪
• 提供HBV相关信息，建议避免饮酒和预防传播
• 检测HIV和HCV感染
• 检测其他性传播感染
• 非免疫者接种HAV疫苗
• 转诊至肝病专家进行持续管理、丁型肝炎病毒（HDV）检测和肝细胞癌（HCC）监测

含替诺福韦的HIV PrEP在HBV感染者中的使用

• HBV血清学结果未出时可启动含替诺福韦的HIV PrEP
• HBsAg阳性者转诊至肝病专家服务，继续使用含替诺福韦的PrEP
• 慢性HBV感染者使用含替诺福韦的HIV PrEP推荐每日给药
• 停用含替诺福韦的PrEP前与肝病专家讨论

乙型肝炎暴露后预防（HBV PEP）

• 疫苗接种
  • 暴露后尽快为性接触和家庭接触者提供重组疫苗加速疗程
  • 职业或社区针刺暴露可能感染HBV时也应接种，当地确定提供护理的责任方
  • 使用单价HBV疫苗（或等效强度的联合疫苗）加速接种方案，在0、1、2个月接种，高危人群12个月时加种一剂
  • 既往部分接种者立即接种一剂并完成疗程
  • 既往全程接种者，若最后一剂超过1年应接种加强剂
• 乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）
  • HBIG提供被动免疫，暴露后可立即提供临时保护，与HBV疫苗同时使用不影响主动免疫
  • 免疫时已感染，可预防严重疾病和慢性HBV发展
  • 仅在高危情况或已知疫苗无应答者中，除疫苗外推荐使用HBIG
  • 若有指征，HBIG在12小时内使用最佳，理想情况在48小时内，7天后不适用
  • 急性HBV患者的性伴侣应接种疫苗，末次接触后1周内就诊者还应提供HBIG
  • 10岁以上个体HBIG剂量为500 IU肌内注射
  • 英国HBIG供应有限
• 接触者一般建议
  • 接触者在确认未感染且疫苗接种成功（抗-HBs滴度>10 IU/L）前避免性接触，尤其是无保护插入性性行为
  • 讨论使用避孕套和避免共用针头以降低感染HBV风险

新增内容

• 更新HBV流行病学
• 新建议为所有就诊于性健康服务机构的成年人至少进行一次慢性HBV感染筛查
• 扩大针对性HBV疫苗接种以预防未来HBV感染导致的发病和死亡
• 纳入新型HBV疫苗
• 关于含替诺福韦的HIV PrEP在慢性HBV患者中使用的指导
• 缩短HBV分期和管理部分

丁型肝炎病毒（HDV）相关内容

流行病学和传播

• 全球5%的慢性HBV患者合并HDV感染
• 传播途径与HBV类似，通过破损皮肤接触感染血液
• 潜伏期3-7周；急性发病可能表现为流感样症状伴转氨酶升高
• 慢性HDV：感染持续>6个月

危险因素

• 高发人群：国外感染HBV者、PWID及其伴侣、性工作者、HCV或HIV感染者
• 怀疑HDV的情况：严重急性肝炎、慢性HBV患者出现新发急性发作、控制良好的HBV患者出现快速肝病进展

检查

• 对HBV患者进行抗HDV检测筛查；通过HDV RNA检测确认活动性感染

管理

• 所有HDV患者转诊至肝病科
• 既往仅聚乙二醇干扰素α可用于治疗（病毒学应答率20%）
• Bulevirtide（Hepcludex）于2023年在英国获批用于特定患者

丙型肝炎病毒（HCV）相关内容

背景和流行病学

• 黄病毒科单链RNA病毒
• 全球流行；2020年5700万人有活动性HCV感染（患病率0.7%）
• 2022年英格兰有62600例慢性HCV患者（较2015年下降51.6%）
• 下降归因于直接抗病毒药物（DAA）治疗；HCV相关终末期肝病和HCC减少
• 全球目标2030年消除HCV
• 4%的治疗患者会再感染
• 8种基因型，英国感染多为1a或3a亚型

传播

肠道外途径

• 多数病例来自注射吸毒；共用针头或器具
• 其他途径：共用卫生用品、非正规纹身/穿孔、1992年前输血/器官移植、医疗暴露、职业损伤
• 医源性传播是中低收入国家主要途径

性途径

• 无HIV的单配偶异性伴侣中罕见；HIV合并感染时风险增加
• HIV阳性GBMSM中患病率较高；2000年以来全球该人群中出现流行
• 危险因素：无保护肛交（ receptive）、创伤性性行为、群交、共用性玩具、吸毒
• 2016年以来发病率下降，可能因DAA可及性提高
• HIV阴性GBMSM有类似危险因素时感染可能更频繁

垂直传播

• 传播率5%-7%，HIV合并感染时10%-12%
• 与母体HCV RNA水平相关
• 母乳喂养安全，乳头皲裂/出血时需谨慎

其他高危人群

• 囚犯、性工作者、无家可归者、 endemic地区移民、鼻吸毒品者、大量饮酒者

潜伏期

• 4-20周；抗体转换可能需12周或更长时间；RNA感染后2周内可检测到
• HIV患者（CD4低）抗体血清转换延迟
• 高达37%的患者自发病毒清除

症状

• 多数患者无症状或症状非特异性

性健康机构的检测

• 见表4确定检测人群

筛查和诊断

• 暴露>3个月时进行抗体检测；阴性者6个月后复查
• 抗体阳性者检测RNA或核心抗原（Ag）确认活动性感染
• Ag可替代RNA；敏感性较低
• RNA/Ag用于近期暴露、再感染、抗体阴性但高度怀疑感染的情况
• 免疫功能低下且抗体阴性者考虑RNA/Ag检测
• 快速检测和干血斑（DBS）检测可用

性健康服务中的进一步检查

• 检测HAV IgG，无接种史者接种疫苗
• 检测HBsAg、抗-HBc、抗-HBs，易感者接种疫苗
• 性传播感染者检测HIV并进行STI筛查

管理

• 活动性HCV患者转诊至肝病科
• 血液检查：肝功能、肾功能、全血细胞计数、凝血功能
• 评估肝纤维化；晚期纤维化者行超声检查

治疗

• 主要目标：治愈以预防肝病和死亡
• 次要目标：改善生活质量，预防传播
• 治愈标准：治疗结束后12周RNA检测不到（SVR12）
• RNA可检测者使用DAA治疗
• 有条件时确定基因型；泛基因型方案可无需基因型检测
• 检查药物相互作用
• HIV/HCV合并感染者使用相同DAA方案

近期获得性HCV的识别和管理

• “近期获得”定义为抗HCV、RNA或Ag新检测阳性
• “检测与治疗”策略；RNA/Ag可检测者转诊至专科

伴侣通知和接触追踪

• 转诊至性健康顾问
• 通知伴侣并记录结果；追溯可能的感染时间
• 筛查接触者；检测病毒血症母亲的子女
• 无预防疫苗或免疫球蛋白；不推荐PrEP/PEP

活动性HCV患者建议

• 降低传播风险：避免共用物品、使用避孕套
• 转诊至专科接受DAA治疗；告知可治愈性
• 不献血、精液、器官；报告近期获得的HCV

一级预防

• 建议GBMSM采取安全行为；为注射吸毒者（IDUs）提供针具交换
• 为精神活性物质使用者提供支持

再感染

• 高危人群每年检测；再感染者重新转诊治疗
• 讨论风险降低；不推荐PrEP/PEP

筛查

• 推荐对特定人群进行HCV感染检测
• 考虑对其他有HCV感染风险因素者进行检测

抗HCV阳性者管理

• 使用HCV RNA或核心抗原确认活动性HCV感染

HCV RNA或核心抗原阳性者管理

• 进行性伴侣通知和接触者追踪
• 提供HCV相关信息，建议避免饮酒和预防传播
• 检查HAV和HBV免疫情况，非免疫者接种疫苗
• 检测HIV感染
• 检测其他性传播感染
• 转诊至肝病专家进行持续管理和抗病毒治疗

既往HCV感染者筛查

• 对有HCV再感染风险者使用HCV RNA或核心抗原检测

可审计结果指标

• HAV、HBV疫苗接种、检测和转诊目标

资源影响

• 性健康诊所检测和疫苗接种的额外成本

资格声明

• 建议基于专业判断和个体情况

审查安排

• 2030年审查；可能提前发布增编

附录

• 缩写列表